Procedimento NEGADO pelo plano de saúde! O que se deve fazer?

É corriqueiro situações em que contratantes de plano de saúde tem a cobertura de determinado tratamento negado, ainda que crucial à melhora do quadro clínico do consumidor.  

 As empresas administradoras dos planos de saúde utilizam, para embasar tais negativas, o pretexto de que o procedimento negado não encontra amparo no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Os tribunais brasileiros por muitos anos têm debatido o assunto, ora entendendo pelo caráter taxativo, ora pelo exemplificativo do rol de procedimentos estipulados pelo órgão regulador dos planos de saúde (ANS).

O dissídio jurisprudencial levou o Superior Tribunal de Justiça a harmonizar o entendimento acerca do tema, que, nos Embargos de Divergência em Recurso Especial (EREsp) nº 1.889.704/SP, fixou a tese de que o rol de procedimentos da ANS é, via de regra, taxativo. 

Isso implica dizer que as operadoras de saúde não seriam mais obrigadas a custear tratamentos não previstos no rol divulgado pela ANS se existir, para a cura do paciente, outro procedimento comprovadamente eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao referido rol[1].

Diante desse cenário, o Congresso Nacional discutiu e aprovou o projeto de lei nº 14.454/22, que alterou a lei 9.656/98 e resgatou o caráter exemplificativo dos procedimentos descritos no rol da ANS. 

A novel lei previu que os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento, mesmo que não haja prescrição no rol da ANS, nos casos de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente quando existir “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”ou quando existirem“recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Isso importa dizer que os planos de saúde não podem negar cobertura aos procedimentos prescritos por médico e cuja eficácia seja comprovada, mesmo que estes não estejam previstos no rol da ANS. 

Da negativa indevida de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, é cabível o ingresso de medida judicial para determinar a realização ou o custeio do tratamento, bem como, a depender da extensão dos danos causados pela negativa, a responsabilidade civil de reparar os danos morais.

Caso você, beneficiário de plano de saúde, esteja enfrentando alguma situação referente à negativa de cobertura de procedimento por falta de previsão no rol da ANS, procure um(a) advogado(a) de sua confiança que ele(a) poderá lhe auxiliar na resolução do problema.

Fonte: Disponível em https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx